En complétant cette fiche d'inscription, je consens à participer au projet de recherche SAMI-Persévérance. Les informations contenues dans la fiche d'inscription demeureront confidentielles ainsi que celles contenues dans les différents instruments de mesure que vous compléterez tout au long de votre implication dans cette recherche. Ces informations serviront uniquement au personnel de recherche dans le cadre d'analyses statistiques.

Complétez l’information demandée dans chacun des champs. Les champs accompagnés d’un astérisque sont obligatoires.

Je ne consens pas à ce que mon dossier soit affiché dans l'environnement de l'intervenant.

	Renseignements personnels
		Les cases identifiées par un astérisque doivent être dûment remplies.
		Établissement :	SAMI-Persévérance Cégep de Sherbrooke Collège de Rosemont Collège Édouard-Montpetit Collège Lionel-Groulx Collège régional de Lanaudière Télé-Université Université de Sherbrooke Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue Université Laval
		Code d'organisation :	Vous a été remis par l'intervenant avant votre inscription.
		Titre :	Monsieur Madame
		Nom :
		Prénom :
		Sexe :	Féminin Masculin
		Groupe d'âge :	16 à 19 ans 20 à 24 ans 25 à 29 ans 30 à 34 ans 35 à 39 ans 40 à 45 ans 46 à 50 ans 51 à 59 ans 60 ans et plus
		Langue maternelle :	Parlée :  Français Anglais Espagnol Autre  Écrite :  Français Anglais Espagnol Autre
		Langue secondaire :	Parlée :  Français Anglais Espagnol Autre  Écrite :  Français Anglais Espagnol Autre
		Autre langue :	Parlée :   Écrite :
		État civil :	Célibataire En couple Marié(e) Divorcé(e) Monoparental(e)

	Lieu de résidence pendant les études
		Les cases identifiées par un astérisque doivent être dûment remplies.
		Lieu de résidence :	Chez mes parents ou des proches En résidence à l'université En appartement/maison seul En appartement/maison avec d'autres étudiants En appartement/maison avec mon conjoint ou ma conjointe En appartement/maison avec mon conjoint ou ma conjointe et notre ou nos enfants En appartement/maison avec mon ou mes enfants Autre
		Si autre lieu de résidence :
		Distance de ma résidence :	0 à 20 kilomètres de l'établissement de formation 21 à 40 kilomètres de l'établissement de formation 41 à 60 kilomètres de l'établissement de formation 61 kilomètres ou plus de l'établissement de formation Ne s'applique pas je fréquente un établissement de formation à distance
		Numéro et rue :
		Ville :
		Province :	Alberta Colombie-Britannique Île-du-Prince-Edouard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve Territoires du Nord-Ouest Territoires du Yukon Autre
		Code postal :
		Pays :	Albanie Belgique Bénin Brésil Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Centrafrique Communauté française de Belgique Comores Congo Côte d'Ivoire Djibouti Dominique Égypte France Gabon Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissau Haïti Laos Liban Luxembourg Macédoine Madagascar Mali Maroc Maurice Mauritanie Moldavie Monaco Niger Pologne Portugal Rép. dém. du Congo Roumanie Rwanda Sainte-Lucie Sao Tomé-et-Principe Sénégal Seychelles Suisse Tchad Togo Tunisie Vanuatu Vietnam Autre

	Lieu d'origine (si différent de mon lieu de résidence)
		Ville d'origine :
		Pays d'origine :	Albanie Belgique Bénin Brésil Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Centrafrique Communauté française de Belgique Comores Congo Côte d'Ivoire Djibouti Dominique Égypte France Gabon Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissau Haïti Laos Liban Luxembourg Macédoine Madagascar Mali Maroc Maurice Mauritanie Moldavie Monaco Niger Pologne Portugal Rép. dém. du Congo Roumanie Rwanda Sainte-Lucie Sao Tomé-et-Principe Sénégal Seychelles Suisse Tchad Togo Tunisie Vanuatu Vietnam Autre

	Coordonnées de télécommunication
		Les cases identifiées par un astérisque doivent être dûment remplies.
		Téléphone :
		Courriel :

	Situation actuelle
		Statut d'étudiant :	Temps plein Temps partiel Étudiant libre Ne s`applique pas
		Programme d'études :
		Choix de ce programme :	Premier choix Deuxième choix Troisième choix Ce n'est pas un choix
		Session d'études :	Première session d'études Deuxième session d'études Troisième session d'études Quatrième session d'études Cinquième session d'études Sixième session d'études Septième session d'études Huitième session d'études Neuvième session d'études Dizième session d'études Onzième session d'études Douzième session d'études ou plus Ne s`applique pas
		Situation précédente :	Programme pré-universitaire Programme technique Éducation aux adultes Travail Autre
		Matricule étudiant :

	Scolarité
		Niveau d'études complété :	Collégial Primaire Secondaire Universitaire
		Dernier diplôme obtenu :
		Secteur d'études :	Administration,commerce et informatique Agriculture et pêches Alimentation et tourisme Arts Bâtiment et travaux publics Bois et matériaux connexes Chimie et biologie Communication et documentation Droit Électrotechnique Entretien d'équipement motorisé Environnement et Aménagement du territoire Études plurisectorielles Fabrication mécanique Foresterie et papier Lettres et langues Mécanique d'entretien Métallurgie Mines et travaux de chantier Santé Sciences appliquées Sciences de la nature Sciences de la santé Sciences de l'administration Sciences de l'éducation Sciences humaines Sciences pures Services sociaux, éducatifs et juridiques Soins esthétiques Textile Transport Autre
		Si autre secteur :
		Sous secteur d'études :
		Si autre sous-secteur :
		Financement des études :	Mes parents Des prêts Des bourses Mes économies personnelles
		Ma situation financière :	Excellente Bonne Acceptable Inacceptable

Avez-vous déjà été diagnostiqué par un professionnel de la santé comme ayant un trouble d'apprentissage?

	Travail durant les études
		Moyenne d'heures :	Aucune Moins de 10 heures par semaine Entre 10 et 15 heures par semaine Entre 15 et 20 heures par semaine Entre 20 et 30 heures par semaine Plus de 30 heures par semaine
			Ce travail est en lien avec le domaine de mon programme d'études

	Dossier personnel
		S.V.P.,décrivez-vous! Écrivez quelques lignes sur vos activités professionnelles, vos champs d'intérêt, etc. Ces renseignements seront utiles pour vous identifier dans les conférences auprès des autres utilisateurs du Campus virtuel.
		Description personnelle :

	Mot de passe
		Les cases identifiées par un astérisque doivent être dûment remplies.
		Nom d'utilisateur :	(6-10 caractères, chiffres ou lettres)
		Mot de passe :	(6-10 caractères, chiffres ou lettres)
		Confirmation :	(6-10 caractères, chiffres ou lettres)